ご注文受付後、在庫状況や合計金額などを折り返しご連絡させていただきます。
※「銀行振込・郵便振替」をご指定の場合、当店からの「正式な受注確認の連絡」があるまでは、お振込なさらないでください。
| 1.お客様情報＜ご本人＞ 会員番号は、ご不明な場合は空欄で結構です | ||||
| お名前・会員番号 | （ふりがな） | （会員番号） | ||
| （漢字） | ||||
| ご住所 | 〒 | |||
| TEL | （番号1） | |||
| （番号2＜携帯など＞） | ||||
| FAX | - - | |||
| E-MAIL（携帯はNG） | @ | |||
| 当店からの受注確認の 連絡先をご指定ください。 |
□FAX □E-MAIL | |||
| 2.お客様情報＜お届け先＞ 上記と同様の場合は、空欄にしてください。 | ||||
| お名前 | （ふりがな） | |||
| （漢字） | ||||
| ご住所 | 〒 | |||
| TEL | - - | |||
| 3.商品情報（ご注文の商品情報を全てご記入ください） | ||||
| 品名 | 品番 | カラー | サイズ | 数量 |
| [a] | [a] | [a] | [a] | [a] |
| [b] | [b] | [b] | [b] | [b] |
| [c] | [c] | [c] | [c] | [c] |
| [d] | [d] | [d] | [d] | [d] |
| [e] | [e] | [e] | [e] | [e] |
| 4.お支払方法をご指定ください。 | ||||
| □NP後払い（メールアドレス必須/商品代金1万円未満の場合、請求書発行手数料200円はお客様ご負担になります） □銀行振込（振込手数料は、お客様ご負担になります） □郵便振替（振替手数料は、お客様ご負担になります） □代金引換（商品代金1万円未満の場合、代引手数料300円はお客様ご負担になります） □クレジットカード「クロネコ＠ペイメント」 |
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| ※クレジットカード決済をご指定の場合は、下記事項を正確にご記入ください。 | ||||
| カード会社 | □JCB □VISA □MASTER □DC □UC □UFJ・ミリオン（MC） □ダイナース □クレディセゾン □日本信販（NICOS） その他「 」 |
|||
| カード番号 | - - - | |||
| カード名義人名（英字） | （例）TARO YAMATO | |||
| カード有効期限 | 月 年 | |||
| 支払い回数 | □1回 □2回 □3回 □5回 □6回 □リボ その他（ ）回 | |||
| 5.配達日の指定（任意） | ||||
| 月 日 （ ） （例）6月10日（18：00〜20：00） | ||||
| 6.ポイント利用法（お買い上げ経験のあるお客様のみ） | ||||
| □利用せずにためる □全て利用する | ||||
| 7.備考欄（補足事項などご自由にお使いください） | ||||
| （コメントなど） | ||||